参考人员健康管理信息承诺书
情 形 姓 名 |
健康排查(流行病学史筛查) | ||||||
21天内国内 中、高风险等疫 情重点地区旅居地(县(市、区)) |
28天内境外旅居地 (国家地 区) |
居住社区 21天内 发生疫情 ①是 ②否 |
属于下列哪种情形 ①确诊病例 ②无症状感染者 ③密切接触者 ④以上都不是 |
是否解除医 学隔离观察 ①是 ②否 ③不属于 |
核酸检测 ①阳性 ②阴性 ③不需要 |
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健康监测(自考前14天起) | |||||||
天数 | 监测 日期 |
健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 |
早体温 | 晚体温 | 是否有以下症状 ①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有 |
如出现以上所列症状,是否排除疑似传染病 ①是 ②否 |
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1 | 8.30 | ||||||
2 | 8.31 | ||||||
3 | 9.1 | ||||||
4 | 9.2 | ||||||
5 | 9.3 | ||||||
6 | 9.4 | ||||||
7 | 9.5 | ||||||
8 | 9.6 | ||||||
9 | 9.7 | ||||||
10 | 9.8 | ||||||
11 | 9.9 | ||||||
12 | 9.10 | ||||||
13 | 9.11 | ||||||
14 | 9.12 | ||||||
考试当天 | 9.13 |
本人承诺:以上信息属实,如有虚报、瞒报,愿承担责任及后果。
签字: 身份证号: 联系电话:
原标题:参考人员健康管理信息承诺书
文章来源:http://dva.shandong.gov.cn/art/2020/8/28/art_165595_9708758.html
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